安徽医科大学职工医疗管理办法（暂行）

安徽医科大学职工医疗管理办法（暂行）

鉴于我校《关于医疗保险制度改革之后校内职工医疗保障及其管理的试行办法（修订）》制定于2002年，其中有些条款已不适合目前情况。为切实保障我校教职工的基本医疗待遇，根据合政字[2001]146号、皖健字[2003]001号、皖健字[2005]4号、皖卫离审字[2004]56号、皖老字[2009]23号及皖医保[2008]15号文件精神，结合学校实际，特制订本《办法》，具体如下：

    一、普通职工（释义：普通职工指学校编内人员、人事代理人员、在校工作的 人才配偶）

    （一）普通门诊

1、职工在安徽医科大学医院（以下简称大学医院）就诊：凭本人就诊卡挂号、调取病历就诊。工龄不满30年的在职人员，其费用（药品和诊治费）自付比例为20%；工龄30年以上（含30年）的在职人员和退休人员自付比例为10%。《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》所规定的范围以外的药品、诊疗项目的费用自理。

2、在大学医院外就诊：因病情需要，经大学医院医师同意并开具转诊单，职工可以到合肥市各三级甲等医院就诊，但所需药品须回大学医院取药，药品费用管理同条款“一（一）1”；如在大学医院外购药（包括西药、中成药、中草药、汤剂等），费用自理或者使用个人医保账户经费；外院检查项目应提供就诊医院病历及医师开具的检查申请单给大学医院相关科室医师，由其填写“外院检查申请单”并经大学医院领导签字后方可检查，检查项目的自付比例在条款“一（一）1”基础上增加15%；未经大学医院同意在外院检查费用自理。大型或费用超过500元的检查半年内重复该项检查，其自付比例在原增加15%的基础上再依次增加5%（大型诊疗项目及不予报销的诊疗项目后附）。因疑难疾病需转省外医疗单位就诊者，必须持有省级医院的转院证明，经学校批准后，方可转往指定的异地省级以上的医院就诊。       （二）急诊门诊

    1、合肥市内：职工因病急诊可就近在公立医疗机构就诊，并在3日内报大学医院备案，报销时须提供急诊就诊病历、发票及清单，仅限报销3日内医药费用，比例按本条例“普通门诊”条款执行。非医保项目、120救护等费用不予报销。

     2、异地：职工在异地因病急诊可在当地二级医院（含）以上的医疗机构就诊，并在3日内电话（0551-65161105）报大学医院备案。报销时须提供急诊就诊病历、发票及清单，仅限3日内医药费用，报销比例同上。非医保项目、120救护等费用不予报销。

   （三）特殊病种门诊

    1、申请办理特殊病种卡

参保职工患有特殊病种的疾病，应在定点医院的医保办填写相关申请表，并经该院诊断、鉴定，确诊为特殊病种后，办理“合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡”。

    2、费用报销办法

挂号费：特殊疾病患者每年给予十二次门诊普通专家挂号费报销，凭挂号费发票按100%报销，不足十二次时按实际发票金额报销。

医疗费：特殊疾病的患者在定点医院门诊就诊后，定点医院实行费用当次结算，并出具结算发票。患者凭结算发票每年定期在大学医院按80%比例报销（持保健证的参保人员医药费报销比例按本办法第四条第三款执行）。

起付标准费（门槛费）：特殊病种患者门诊就诊，定点医院按住院标准每年一次性收取的起付标准费按100%报销。

   （四）住院

    1、按合政字[2001]146号及皖医保[2008]15号文件要求，选择医保定点医疗机构住院，出院后凭发票、医保结算清单给予住院费用（医保结算后）二次报销。

    2、享受医保后除门槛费、自费部分不予报销外，其个人自付部分，按70周岁以上、69周岁至法定退休年龄、在职职工三个年龄段分别给予报销90%、80%、70%。

    3、我校职工于2008年已参加生育保险，其产前检查、生产及计划生育等费用按皖医保[2008]15号文件执行，由医保给予结算，学校不再报销。

    4、我校职工在外地急诊住院，应先向安徽省医保中心报告备案，出院后住院费用由省医保中心予以报销，医保报销后凭住院发票或复印件、医保结算单学校按本条第2款给予二次报销。

   （五）其它治疗

1、 康复治疗

因病情或大学医院条件限制，须到院外治疗，应由大学医院康复医师填写转诊治疗单，经大学医院领导签字后方可到“三甲医院”康复体疗科住院治疗，其费用按本条例相应比例报销，门诊治疗费用不予报销。

2、 口腔治疗

因病情或大学医院条件限制，须到院外治疗，应由大学医院口腔科医师填写转诊治疗单，经大学医院领导签字后方可到“三级医院”口腔科治疗，其费用按本条例相应自付比例增加15%报销。治疗范围仅限疑难的牙病。口腔修复、正畸除外。每人每年限额3000元。

3、 门诊手术

因病情需要门诊手术治疗，须提供门诊病历，由大学医院医师填写转诊治疗单，经大学医院领导签字后方可到“三甲医院”门诊手术治疗，其费用按本条例相应自付比例增加15%报销。整形、美容、矫正、计划生育等门诊手术除外。

    二、工伤人员

工伤人员须由合法鉴定机构认定为工伤后,由学校人事处书面通知大学医院，其工伤住院享受医保后除自费部分不予报销外，其门槛费、自付部分均按100%予以报销。因公伤残所致疾病复发或后续门诊治疗，只能报销与工伤直接有关的医药费，按100%予以报销；非直接有关的医药费，按基本医疗保险规定和本办法执行。

 三、长期在异地居住的离退休职工（离退休人员管理处认定）

   （一）门诊：当地社区卫生服务中心、公立医院就诊，报销时凭病历、处方、发票及清单按本办法规定的比例报销，药店购药不予报销。

   （二）住院：当地县级以上的医疗机构住院，参保人员按照劳社[2005]54号《安徽省直异地安置退休人员就医管理暂行办法》文件执行。其享受医保后凭就医病历、住院小结、费用清单（或复印件）、发票（或复印件）及医保结算单按本办法规定予以二次报销。

   （三）健康体检：由本人向大学医院提出申请，可以在居住地县级以上的医疗机构进行健康体检，其体检费用比照学校退休职工当年体检费用予以报销，不足时按发票实际金额报销。如有超出，其超出部分自理。发票应开具为体检费，开具为其他项目不予报销。

    四、离休干部及持有省保健委颁发的《干部保健证》人员

   （一）就诊制度

    1、干部保健人员凭大学医院的医疗证就诊，大学医院建立病历档案并统一管理。

    2、凭医疗证在大学医院挂号，提取本人病历后就诊，凭本人门诊处方到药房划价，并盖干部保健人员专用章，方可在药房取药。

    3、因病情危重或大学医院条件限制，需转诊治疗时，应由大学医院经治医师在病历上记载并填写转诊单，方可到安医大附院或本市其他医保定点医院就诊（急诊抢救除外）。门诊在大学医院外就诊后，原则上凭处方回大学医院取药。对于急需的基本医疗保险药品目录范围内的药品，在大学医院暂时无法配齐的情况下，由大学医院经治医师填写外购单经药房主任并批准，可以在指定医院购买，报销时应提供批准的外购单、发票、医院购药清单按相关比例报销。

    4、因疑难病例确需转省外单位就诊的，需有省级医院的转诊转院证明，本人提出书面申请，由大学医院报校领导研究批准后方可转诊转院。参加省直医疗保险者因疑难病病例需转省外单位就诊的，按省直医疗保险转诊转院程序进行。

    5、若突发疾病需看急诊的，可就近在县级以上医院诊治，3天后复诊须回大学医院，病情严重无法返大学医院者，应与大学医院取得联系，经大学医院领导同意并备案后，方可继续在外治疗。报销时须提供急诊就诊病历、发票及清单。参加省直医疗保险者住院应先按省直医疗保险（异地）住院程序进行。

    6、门诊检查，因大学医院条件限制，需要到院外检查，应提供就诊医院病历及医师签名的检查申请单给大学医院相关科室医师，由其填写外院检查申请单并经大学医院领导签字后方可检查。大型或费用超过500元检查如在半年内重复，须个人提出书面申请（附就诊医院意见），经大学医院领导审批同意后，方可进行检查。

    7、特殊治疗：因病情需要特殊治疗，如放置各种支架、人工器官置换，心脏起搏器、除颤器，重要器官移植，肾透、腹透、放射介入治疗等，需个人提出书面申请（附就诊医院意见），大学医院领导审批后，上报分管校长同意方可进行检查和治疗。参加省直医疗保险者住院应先按省直医疗保险住院程序进行。

（二）异地安置人员：按本办法第三条执行。

（三）报销规定

     1、报销比例（参保人员含“门槛费”）

 2、住院床位费按60元/天给予报销，超出部分自付（依据省保健委或老干局相关文件实时变动）。

 3、门诊中药及汤剂，报销时应提供批准的外购单、发票、医院购药清单、病历或者处方，按目录外报销。

 4、依据皖健字【2005】4号文件精神，干部保健人员应逐步恢复参加城镇职工基本医疗保险。我校1993年前正高人员、2004年前厅级干部恢复参加医保后，目录外项目按60%报销。

 五、其他人员

（一）门急诊

 1、照顾人员：参照普通职工管理办法，老红军遗孀按照校长办公会[2016]10号决议书批准报销比例80%执行、其他照顾人员按照校长办公会[2016]11号决议书批准报销比例65%执行。

 2、大集体人员：不享受校内门诊医疗待遇。

 3、非编合同制人员：不享受校内门诊医疗待遇。

（二）住院

 1、照顾人员：参照普通职工管理办法，老红军遗孀按照校长办公会[2016]10号决议书批准报销比例80%执行（自费项目除外）、其他照顾人员按照校长办公会[2016]11号决议书批准报销比例70%执行（自费项目除外）。

 2、大集体人员：参照普通职工管理办法，按照2015年2月5日校长办公会决议报销比例70%执行。

 3、非编合同制人员：不享受校内住院医疗待遇。

（三）特殊病种门诊

 照顾人员、大集体人员按照本管理办法第一条第三款执行。非编合同制人员不享受特殊病种门诊待遇。

（四）健康体检

 照顾人员、大集体（含退休）人员、非编合同制人员等参照普通职工体检规定执行。

 六、其他事项

    （一）  药品使用规定

     1、药品使用范围严格按照《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》使用。

     2、门诊处方用药每次不得超过3天量，慢性疾病不超过两周用量。每次就诊口服药品不超过5种药品。

     3、大学医院外就诊应回大学医院取药，所缺药品，大学医院尽量采购或者使用同类药品替代。

     4、出国人员不得享受本办法所规定的待遇从大学医院带药。

     5、集体活动不得从学大学医院无偿带药。

     6、药店购药不予报销。

    （二）管理与处罚

     1、大学医院各类人员要严格遵守本办法中的各项要求，认真做好病历的诊疗记录和回收保管工作，严格审核药品量，提高诊疗水平，改善服务态度，满足广大职工的就诊需求。

     2、教职员工在就诊时应自觉遵守本办法，文明就医，不得无理取闹、纠缠医务人员；不服从大学医院就诊规定，干扰正常的医疗秩序者，可依据其情节给予停止其享受医疗保障待遇1至6个月的处罚。

 3、对自开、私改处方或代人、冒名开药者，停止其享受医疗保障待遇1年，并给予通报批评。

    （三）本办法自发布之日起实施，原校总字[2002]2号《关于医疗保险制度改革之后校内职工医疗保障及其管理的试行办法（修订）》、校总字[1998]第3号《安徽医科大学公费医疗管理试行规定》及校总字[2015]18号《安徽医科大学干部保健人员医疗保障管理办法（暂行）》文件废止。本办法由大学医院负责解释。

附注：

 一、大型诊疗项目

（一）应用Ｘ－射线计算机体层摄影装置（ＣＴ）、立体定向放射装置（Υ－刀、Χ－刀）、心脏及血管造影Ｘ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（ＭＲＩ）、单光子发射电子计算机扫描装置（ＳＰＥＣＴ）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

（二）体外震波碎石与高压氧治疗。

（三）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

（四）血液透析、腹膜透析。

（五）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

（六）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

 二、非报销范围规定（以现行医保文件规定为准）

    （一）服务类项目

    1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

    2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护干等特需医疗服务费。

    （二）非疾病治疗项目类

     1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

     2、各种减肥、增肥、增高项目。

     3、各种健康检查、各种性质的疗养治疗。

     4、各种预防、保健性的治疗项目。

     5、各种医疗咨询、医疗鉴定等。

    （三）医疗设备类及医用材料类

 1、应用正电子发射断层扫描装置（ＰＥＴ）、电子束ＣＴ、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗的器械。

    （四）治疗项目类

     1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

     2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

    3、近视眼矫形术及其他生理缺陷矫形术。

    4、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

    (五)生活服务项目和服务设施费用

    1、就（转）诊交通费、急救车费。

    2、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物偿费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

    3、膳食费。

   （六）其他

    1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的治疗项目。

    2、各种科研性、临床验证性治疗项目。

    3、出国、出境人员在国（境）外期间的医疗费用。

    4、未经批准的外购药品。